Болезни (состояния) Интоксикации
Энцефалиты Холинолитикам
Гипертиреоидизм Амфетаминами
Гипертонический криз Литием
Кататония LSD
Злокачественный нейролептический синдром Кокаином
Злокачественная гипертермия Ингибиторами МАО
Септицемия Фенциклидином
Синдром “ригидного человека” Салицилатами
Столбняк Стрихнином
Латентный период, от назначения нейролептика или повышения его дозы до появления признаков ЗНС, обычно продолжается от 3 до 9 дней. Концентрация креатинкиназы повышена почти у всех пациентов с ЗНС. У части пациентов наблюдается также рабдомиолиз, миоглобинурия и полиморфно-ядерный лейкоцитоз.
Таким образом, и у больных ЗНС, и у пациентов с серотониновым синдромом наблюдаются гипертермия, ригидность мышц, вегетативные нарушения, изменения в психическом состоянии, повышение активности креатинкиназы. Серотониновый синдром можно охарактеризовать как первичное виперсе ротонинергическое состояние, тогда как ЗНС возникает преимущественно в связи с блокадой дофаминовых рецепторов.
Для дифференциации ЗНС и серотонинового синдрома можно использовать следующие критерии:
а) серотониновый синдром дебютирует, как правило, с выраженного психомоторного возбуждения в форме делирия, который сочетается с артериальной гипертензией, миоклониями, гиперрефлексией и эпилептиформными припадками. У больных с ЗНС наблюдаются акинетический ступор, гипорефлексия и колебания артериального давления;
б) при серотониновом синдроме симптоматика развивается быстрее (чаще в течение нескольких часов после назначения препарата или повышения его дозы);
в) гипертермия, повышение уровня креатинкиназы и лейкоцитоз при ЗНС более выражены, чем при серотониновым синдромом;
г) при ЗНС не бывает мидриаза.
Исходя из общности клинической картины обоих состояний, можно предположить, что патофизиологические механизмы их развития схожи.
Патогенез
Серотониновый синдром чаще возникает при комбинированном назначении серотонинергических медикаментозных средств. Это ведет к повышению концентрации серотонина в ЦНС посредством различных механизмов:
1. Повышение синтеза серотонина (L-триптофан).
2. Прямое воздействие на серотониновые рецепторы (литий, буспирон).
3. Повышение высвобождения серотонина из пресинаптической мембраны (этанол, кокаин, декстрометорфан, петидин, фенфлурамин).
4. Уменьшение обратного захвата серотонина (кломипрамин, тразодон, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, декстрометорфан, петидин, фенфлурамин).
5. Уменьшение распада серотонина (ингибиторы МАО, имипрамин).
Кроме фармакодинамических взаимодействий, определенную роль играют и фармакокинетические взаимодействия. Флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин в различной степени угнетают активность изоферментов цитохрома-Р450. Это ведёт к замедлению метаболизма тех серотонинергических веществ, которые являются субстратом для цитохрома-Р450, что может повысить риск развития серотонинового синдрома. Так, Skop et al. описали развитие серотонинового синдрома после одновременного назначения пароксетина, который является сильным ингибитором цитохрома-Р4502 D6 , и декстрометорфана, который является для него субстратом и эталонным веществом для фенотипирования полиморфизма CYP2 D6 . В данном случае, наряду с армакодинамическими по-видимому, имеют значение и фармакокинетические взаимодействия.
Точные механизмы развития серотонинового синдрома неизвестны. Предполагают, что он развивается при комбинированной стимуляции 5-HT1A и 5-HT2-рецепторов. Серотонин может связываться с многочисленными субтипами пре- и постсинаптических 5-НТ рецепторов. Важную роль в механизме развития синдрома играет стимуляция этих рецепторов в дорсальных и срединных ядрах шва мозгового ствола и спинного мозга. Могут также играть роль врожденные и приобретенные факторы, такие, как изменение периферического метаболизма серотонина, нарушения биотрансформации серотонинергических веществ, активация других субтипов серотониновых рецепторов и взаимодействия с другими нейротрансмиттерными системами.
Частота Популяционные проспективные исследования серотонинового синдрома редки. Данные о частоте его возникновения вообще и при лечении СИОЗС в частности отсутствуют. Полная клиническая картина серотонинового синдрома встречается, вероятно, достаточно редко. Однако отдельные его симптомы появляются достаточно часто у больных, получающих серотонинергические препараты. Серотониновый синдром представляет собой, по-видимому, конечную часть спектра эффектов, которые возникают во время монотерапии или комбинированного применения серотонинергических медикаментозных средств. Определенную роль играют такие факторы, как исходное клиническое состояние пациента, действие дополнительно назначенных препаратов, физическая нагрузка, которые могут привести к тому, что у пациента может проявиться полная картина серотонинового синдрома.
Лечение
Проспективные исследования, касающиеся терапии серотонинового синдрома, отсутствуют. Стратегия лечения в основном опирается на данные, полученные при экспериментах на животных или из описаний отдельных случаев. Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых последствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических препаратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов в течение 6 – 12 часов, и к их полному исчезновению в течение суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразепам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и внешнее охлаждение. Подъем температуры тела до 40,5°C и более свидетельствует об угрозе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов. Перевод на ИВЛ и введение миорелаксантов бывают эффективными при лечении гипертермии и предупреждение таких её осложнений, как рабдомиолиз и внутрисосудистая диссеминирующая коагулопатия. Появились сообщения об эффективности неспецифических антагонистов 5-НТ1 и 5-НТ2-рецепторов метисергида и ципрогептадина.
Заключение
Серотониновый синдром — это, как правило, благоприятно протекающее, однако в некоторых случаях опасное для жизни осложнение при лечении серотонинергическими средствами. К его развитию может привести широкий спектр лекарств, в том числе СИОЗС. Чтобы уменьшить вероятность его развития, необходимо, по возможности, отказаться от комбинации различных серотонинергических лекарств или проводить такое лечение под строгим наблюдением врача. Так как типичной клинической картины синдрома не бывает, изменения психического статуса, вегетативные и нейромышечные симптомы у больных, получающих лечение СИОЗС, должны расцениваться как возможные признаки серотонинового синдрома. Немедленная отмена всех серотонинергических веществ приводит в большинстве случаев к быстрому исчезновению симптоматики [5].
3. История вопроса
Депрессия не является расплатой человечества за грехи или модной болезнью, появившейся в последнее время. Нам неизвестно, когда человек впервые ощутил на своей груди ее тяжелую длань, но известно, что депрессивными расстройствами страдали еще люди, жившие в каменном веке. Эта информация получена в итоге широкомасштабных исследований, которые проводились в первой половине 20 века. В то время на Земле было еще много глухих нетронутых уголков, в которых, по законам первобытнообщинного строя, жили люди. Исследования показали, что древние люди, так же как и наши современники, были подвержены различным расстройствам психики, среди которых - и депрессивные расстройства.
Депрессия стара как мир. Еще жрецы Древнего Египта в 4 тысячелетии до н.э. лечили людей, у которых наблюдалось патологическое состояние тоски. Жрецы Древней Индии считали, что уныние, впрочем как и другие душевные заболевания, были вызваны одержимостью, в связи с чем специально обученные жрецы занимались изгнанием злых духов.
Самый ранний, из дошедших до нас эпизодов, описывающих депрессию, можно найти в Библии. Правда тогда еще не было ни слова «депрессия», ни употреблявшегося ранее слова «меланхолия», но была история, повествующая о первом царе иудеев Сауле, жившем в 11 в. до н.э. Это был гневный и мрачный человек погрязший в отчаянии: «а от Саула отступил Дух Господень, и возмущал его злой дух от Господа» (Библия, глава 16). Шло время, и Саула все чаще одолевали приступы мрачного настроения, все реже наступали светлые периоды.
Слуги Саула подсказывают, что ему станет легче, если он услышит игру лютни. Они находят Давида, "умеющего играть, человека храброго и воинственного, и разумного в речах и видного собою". "Отраднее и лучше» становится Саулу, когда Давид играет и вскоре "злой дух отступает от него". Но черная зависть к Давиду разъедает сердце Саула, все больше страдает его самолюбие - все, что с таким трудом доставалось Саулу, легко дается Давиду. Прежде всего его ранит то, что после победы над Филистимлянами народ славит в песнях не его, а Давида: "Саул истребил тысячи, а Давид – десятки тысяч". Он сокрушается о потере признания народом и понимает, что это плоды его дел. Он жаждет признания и обожания от народа, но понимание несбыточности этого желания превращается в слепую ярость, когда он бросает в Давида копье. Копье пролетает мимо, и Саул испытывать страх и ненависть по отношению к Давиду. Давид становится “врагом его на всю жизнь”.
В этой библейской истории четко проявляются признаки, характерные для депрессии. Это в первую очередь мрачное, подавленное настроение, агрессия, страх, ненависть, зависть. Так же среди причин “депрессивного” настроения Саула – его чувство вины перед Господом, поскольку однажды он нарушил слово Господне. Все это все глубже и глубже вгоняет Саула в депрессию и в конце концов приводит к тому, что Саул кончает жизнь самоубийством, бросившись на меч.
Многие места из Книги Псалмов свидетельствуют о том, что и сам Давид испытывал нападения тяжелого давящего уныния. "Нет мира в костях моих от грехов моих; я совсем поник, весь день сетуя хожу; я изнемог и сокрушен чрезмерно; кричу от терзаний сердца моего" (Пс. 37.4.7.9). "Утомлен я воздыханиями моими, каждую ночь омываю ложе мое, слезами моими омочаю постелю мою" (Пс.6.7). «Не удаляйся от меня, ибо скорбь близка, а помощника нет!» (Пс. 21.12) и др. Печален стих царя Соломона, повествующий о суете сует.
3.2. Древняя Греция
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
