Если при подозрении на внутрижелудочковую гема­тому производится вентрикулопункция, то цвет и со­став извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния.

При внутрижелудочковых геморрагиях вентрикуляр-ная жидкость представляет собой сплошную кровь или по крайней мере примесь крови в вентрикулярном ликворе больше, чем в люмбальном. При оболочечных и внутрнмозговых гематомах, а также ушибах мозга, напротив, примесь крови преобладает в люмбальном ликворе по сравнению с вентрикулярным.

Если люмбальная пункция производится на 2—3-й день после травмы, то в окраске ликвора появляется желтизна, обусловленная продуктами распада эри­троцитов. Ксантохромия, свидетельствующая о попада­нии крови в ликвор, сохраняется в течение 2—3 не­дель.

Она обычно обнаруживается при внутричерепных гематомах подострого течения. Степень выраженности ксантохромии уточняется с помощью реакций на билирубин и в сопоставлении с процентным содержанием измененных эритроцитов позволяет судить о сроках субарахноидальной геморрагии.

Клеточный состав. При внутричерепных гема­томах, как и при других клинических формах острой черепно-мозговой травмы, попавшая  в  субарахно­идальное пространство кровь обычно вызывает реак­цию со стороны оболочек, проявляющуюся, в частности, реактивным плеоцитозом. При небольшом субарахнои-дальном кровоизлиянии он преимущественно лимфоцитарный (30—60 клеток в 3 мм3 ликвора). Следует учи­тывать, что реактивный плеоцитоз имеет тенденцию к умеренному нарастанию в течение первой недели после травмы с последующим постепенным регрессом при отсутствии воспалительных осложнений (Г. П. Бургман и Т. Н. Лобкова, 1968).

При массивном субарахноидальном кровоизлиянии плеоцитоз преимущественно гематогенный, может до­стигать больших цифр и по соотношению форменных элементов напоминает формулу крови. Нейтрофильный плеоцитоз, не пропорциональный количеству эритроци­тов в ликворе, может указывать на ранние воспали­тельные осложнения (менингит) или нагноение самой

Гематомы.

Содержание белка. Содержание белка в ликво­ре при внутричерепных гематомах, особенно острого те­чения, в большинстве случаев оказывается повышенным, колеблясь, по нашим данным, в пределах от 0,36 до 4%о. Степень повышения содержания белка во многом зависит от общей тяжести черепно-мозговой травмы и выраженности субарахноидального кровоизлияния, хотя и не всегда устанавливается строгий паралле­лизм.

У ряда больных, в основном с гематомами подострого

и хронического течения, содержание белка в спинно­мозговой жидкости нормальное (0,16—0,33°/оо). Пони­женное содержание белка в ликворе при внутричереп­ных гематомах обычно не встречается.

Итак, люмбальная пункция дает ценные данные в клинике внутричерепных гематом, преимущественно при подостром их течении. Повышение ликворного дав­ления подтверждает синдром компрессии головного моз­га и тем самым способствует распознаванию предпола­гаемой гематомы или наводит на мысль о возможности ее образования. Вместе с тем нормальные цифры лик­ворного давления не могут служить единственным Ос­нованием для исключения внутричерепной гематомы.

Примесь крови к спинномозговой жидкости является скорее правилом, чем исключением, при различных ви­дах внутричерепных гематом, особенно при остром их течении. Количество крови в ликворе зависит не толь­ко от тяжести и характера сопутствующих поврежде­ний, но и от отношения гематомы к ликворным вмести­лищам. Наиболее высокое содержание эритроцитов характерно   для   внутрижелудочковых   гематом. При хронических субдуральных гематомах следы суб­арахноидального кровоизлияния часто не 'обнаружи­ваются. 

Реоэнцефалография

В 60-е годы для изучения церебральной сосудистой" патологии травматического генеза стали применять реографию, теоретические основы которой разработаны отечественными и зарубежными учеными (А. А. Кед­ров и А. И. Науменко, 1954; Nyboer, 1959; Jenkner, 1962; X. X. Яруллин, 1967).

Метод основан на регистрации изменений электро­проводимости органов тела, обусловленных пульсовы­ми колебаниями их кровенаполнения при каждом сер­дечном сокращении. Он позволяет определить состоя­ние общей церебральной гемодинамики, а также состояние тонуса и кровенаполнения отдельных сосудис­тых бассейнов мозга, выгодно отличаясь от многих других методов своей «бескровностью», общедоступ­ностью, возможностью повторения исследования в лю­бое время.

Изменения реоэнцефалограммы (РЭГ) при тяжелой черепно-мозговой травме, особенно   применительно к дифференциальной диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом, сравнительно мало изучены. Jenkner (1960), Fasano с соавторами (1961) на небольшом числе наблюдений отмечают на стороне гематомы уплощение подъема, снижение амплитуды, обеднение деталями реографической волны. Однако есть работы (Friedman, 1955), в которых диагностиче­ская ценность метода опровергается.

Электроэнцефалография

В ряде работ целенаправленно анализируются осо­бенности изменений биотоков головного мозга при внутричерепных гематомах (О. М. Гриндель и др., 1962;  1965;   1969; С. Е. Гинзбург,  1964.   1965; Е. А. Гнесина и Л. X. Хитрин, 1967; Е. А. Гнесина, 1969; Garrel, Kramarz, 1965; Kozniewska et al., 1966,

и др.).

Электроэнцефалографические   исследования подчеркивают большие возможности электроэнцефалографического метода как в топической диагностике внутричерепных гематом, так и в диффе­ренциации ушиба и сдавления головного мозга. Адек­ватная оценка общемозговых и очаговых изменений биоэлектрической активности может быть дана толь­ко при учете влияния таких факторов, как локализация гематомы, ее отношение к оболочкам и веществу моз­га, темп и фаза развития синдрома сдавления голов­ного мозга, тяжесть сопутствующих повреждений, а также общее состояние больного и особенно степень нарушения сознания. Определенный отпечаток на ЭЭГ накладывает преморбидная патология и возраст по­страдавшего.

Эхоэнцефалография

В последние годы для диагностики различных клини­ческих форм черепно-мозговой травмы успешно приме­няется новый метод инструментального исследования, базирующийся на использовании физических свойств высокочастотных  звуковых  колебаний, — эхоэнцефалография. В основе ультразвуковой диагностики лежит способность звуковой волны в различной степени отра­жаться и поглощаться тканевыми структурами с не­однородными акустическими сопротивлениями.

Сложная электронная схема дает возможность транс­формировать  отраженные ультразвуковые сигналы в электрические импульсы и воспроизводить на экране электроннолучевой трубки или одномерное графиче­ское изображение исследуемой области, или ее поперечное сечение в виде двухмерной ультразвуковой томограмы.

Особое значение эхоэнцефалография приобретает в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда бурное развитие сдавления мозга и ислокация ствола резко ограничивают применение рентгеноконтрастных методов исследования. Вместе с тем эхоэнцефалография не препятствует любого другого диагностического исследования.

М-эхо – это акустическая интерпритация срединно-сагиттальных анатомических структур головного мозга. При наличии одностороннего объемного процесса происходит смещение срединных образований в сторону, противоположную очагу. Естественно произойдет и смещение отраженных от них эхо-импульсов.

Достоинством метода прямой одномерной эхолокации является возможность определения патологического очага по прямым признакам с указанием на топику про­цесса, что в свою очередь позволяет более своевремен­но и целенаправленно решать вопросы о необходимости хирургического вмешательства и топографически оп­тимальном оперативном доступе. Следует, однако, под­черкнуть, что возможность непосредственной визуали­зации гематомы с гомолатеральной ей стороны резко ограничена ввиду большой начальной мертвой зоны в современных эхоэнцефалографах. Размеры гема­томы, т. е. расстояние между эхо-сигналом от ее ме­диальной стенки и конечным отражением, по-видимо­му, тоже нельзя считать истинными, что объясняется наличием вторичной мертвой зоны, акустическим па­раллаксом и девиацией ультразвуковых импульсов в заднем отрезке эхоэнцефалограммы.

Ангиография

Ангиография головного мозга, предложенная Moniz в 1927 г. для диагностики опухолей головного мозга, впервые была использована с целью выявления внутри­черепной гематомы Lohr в 1936 г. Многие авторы под­черкивают важную роль этого метода в дифференци­альной и топической диагностике внутричерепных гема­том. М. Б. Копылов (1968), однако, отмечает, что ангиография при острой травме, произведенная в первые 2—3 суток, часто не обнаружи­вает признаков кровяной опухоли, либо они еще мало демонстративны.

Между тем Huber (1964), как ряд других исследова­телей, в первые сутки и даже в первые часы после че­репно-мозговой травмы получал яркое ангиографическое отображение внутричерепной гематомы.

Некоторые авторы настаивают на охвате ангиогра-фическими исследованиями всех больных с подозрени­ем на внутричерепную гематому, особенно находящих­ся в бессознательном состоянии (Schurmann, 1965; Weinman et al., 1966, и др.). Другие, напротив, утверж­дают, что нужно более сдержанно относиться к исполь­зованию ангиографии у больных с черепно-мозговыми травмами, тем более при коматозном состоянии с на­рушениями витальных функций.

Располагая определенным опытом ангиографических исследований, мы считаем, что показания к применению методов контрастного исследования сосудов для диагно­стики внутричерепных гематом должны быть дифферен­цированы.

Распознавание внутричерепных гематом основывает­ся на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттес­нении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной арте­рии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Своеобразие ангиографической кар­тины зависит от величины и локализации внутричереп­ной гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном — височном и теменном — расположении внут­ричерепных гематом аигиографическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные и харак­терные данные для топической и нозологической диа­гностики.

Ведущее значение обычно приобретают прямые сним­ки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавлепие коивекситальных отделов мозга, а изменение положения пе­редовой мозговой артерии—смещение срединных струк­тур. Боковые ангиограммы при внутричерепных гема­томах  часто  менее  патогномоничны. Порой при плоскостных оболочечных гематомах изменение линии пробега магистральных сосудов на боковых снимках настолько незначительно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же слу­чаях четко определяются не только локальные, но и но­зологические признаки внутричерепных гематом.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5