О поражении лицевого нерва у больных с нарушени­ями сознания судят по асимметрии носогубных и лоб­ных складок, опусканию угла рта и парусящей при ды­хании щеке на стороне пареза. Контралатеральная• гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней че­люсти, покалывание лица, проверка корпеального и но­сового рефлексов и т. д.).                         

Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психо­моторное возбуждение или автоматизированная жести-. куляция, то по степени участия в них каждой конеч­ности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.

При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги — на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в при­данном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног — «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения от­сутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой при­касаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода — «здоровая» ру­ка направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожиль­ных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.

Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение реф­лексов могут наблюдаться на стороне пареза.

Сравнивая по болевым гримасам и двигательным ре­акциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсут­ствие словесного контакта с больным.

Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.

С целью локализации внутричерепных гематом вы­явленную неврологическую симптоматику всегда нуж­но сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.

После завершения неврологического и хирургиче­ского обследований, дополняемых, как правило, обзор­ными и прицельными краниограммами, решают вопрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угрожающем состоянии больного) сроч­ной операции или о целесообразности (для уточнения диагноза)  динамического наблюдения за больным. Разумеется, одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основные направления ее изложены ниже).

Хирургическая обработка ран мягких покровов го­ловы, открытых переломов черепа производится не­отложно, особенно при выраженности наружного кро­вотечения. При вдавленных переломах следует не за­бывать о целесообразности осторожной ревизии над- и подоболочечного пространства.

Динамическое наблюдение означает систематический врачебный контроль за изменениями общемозговой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую регистрацию медицинской сестрой основ­ных витальных функций — дыхания, пульса, артери­ального давления, температуры тела, а также всех других особенностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, возникновение психо­моторного возбуждения, эпилептических припадков, нарушение сна и бодрствования, изменений в состоя­нии сознания и др.). Данные почасового исследования витальных функций целесообразно фиксировать на спе­циальных листках, которые удобно использовать при решении диагностических задач (см. приложение).

Огромные преимущества почасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в том, что каждый из пострадавших находится под наблюде­нием медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя выявить направ­ленность и тенденции в развитии заболевания, с объек­тивной достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.

Ведущая роль неврологического наблюдения в уточ­нении диагноза не подлежит сомнению, однако его не­обходимо дополнять комплексом других исследований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а так­же клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматиче­скими исследованиями.

При подозрении на внутричерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в динами­ке, Именно при повторной офтальмоскопии можно уста­новить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2—4-й день после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические реоэнцефалография и электроэнцефало­графия позволяют (по противоположной направлен­ности общемозговых и очаговых изменений) провести принципиально важную дифференциальную диагности­ку между гематомой и ушибом мозга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография.

В тактике ведения больных с черепно-мозговой трав­мой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы — синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особен­но при течении болезни со светлым промежутком.

Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилеп­тических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.

Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а так­же результаты всего комплекса проведенных исследо­ваний позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.

При определенных показаниях для постановки пред­операционного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным мето­дом окончательного разрешения тонических и но­зологических сомнений в клинике внутричерепных ге­матом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования   своей   общедоступностью,   простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симп­томы компрессии головного мозга нарастают, а очаго­вая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторич­ным выключением сознания чревато большими опас­ностями и ухудшает прогноз.

Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургически­ми формами черепно-мозговой травмы:

1. Всеми доступными методами и средствами стре­миться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у боль­ного сопорозно-коматозного состояния,

•        2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжидательной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключения сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмеша­тельство (или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) длительному динамическому наблюдению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричерепных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявленной общемозго­вой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении задач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования.

Краниография

Переломы костей свода и основания черепа—частая .находка при внутричерепных гематомах. По нашим данным, они встретились более чем у ^з больных С кровяными опухолями. Следует помнить, что перелом черепа всегда свидетельствует о тяжести травмы и дол­жен настораживать на возможность развития внутри­черепной гематомы.

При внутричерепных гематомах встречаются все ви­ды переломов свода (вдавленные, оскольчатые, линей­ные) и основания черепа (линейные, сложные, осколь­чатые). Чаще, однако, наблюдаются линейные пере­ломы — трещины костей свода и основания черепа. Дифференциации их с сосудистыми бороздами способ­ствует характерная триада: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобный пробег линии перелома. Офтальмоневрологические и отоневрологические данные при внутричерепных гематомах были изложены выше. Нередко трещина свода, не прерываясь, распростра­няется на основание—и наоборот'.

Для обнаружения патологических изменений рентгенологическое исследование черепа обязательно про­изводится в двух проекциях — прямой и боковой. При обзорной краниографии во избежание ошибочных диагностических суждений об отсутствии костных повреждений или их литерализации целесообразно де­лать два боковых (правый и левый) и два прямых (задне-передыий и передне-задний) снимка. В боль­шинстве случаев переломов свода черепа обзорные краниограммы дают определенный ответ о топике и виде костных повреждений. Однако при переломе в области сагиттального шва, чешуи затылочной кости, при небольших трещинах других костей свода, не говоря уже о переломах основания черепа, результаты обзор­ной краниографии часто негативны. Череп имеет ок­руглую форму. Поэтому его отделы, более удаленные от кассеты, получаются не в фокусе. Кроме того, не­сколько участков черепа наслаиваются друг на друга. В итоге на снимке многие мелкие, а иногда и крупные детали смазываются, становятся неразличимыми.

Указанные обстоятельства требуют более широкого использования в клинике внутричерепных гематом прицельных снимков, особенно с применением феномена параллакса. С этой целью В. С. Троицкий (1967) пред­лагает решетку с кассетой и трубку наклонять по от­ношению друг к другу под углом 30—40°.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5