Рак щитовидной железы (С 73).
В России заболеваемость в 1996 году мужчин составляла 1,3, а женщин – 5,9/100.000. Пик заболеваемости у мужчин – 70-74 года, у женщин – 50-54 года. Преобладает папиллярная аденокарцинома (70 %), фолликулярная карцинома (20 %). Факторы риска: ионизирующая радиация (война, аварии, рентгенологи), нефтеочистка (контакт с сырой нефтью). Профессиональные этиологические факторы требуют дальнейшего изучения.
Гемобластозы (С 81-С 96).
В структуре онкологической заболеваемости мужчин эти опухоли составляют 4,6 %, женщин – 4,4 %. Заболеваемость более активно растет у женщин. Гемобластозы включают ретикулосаркомы, лимфосаркомы, лейкозы и др. Доказанные факторы риска: ионизирующая радиация, экспозиция к бензолу, работа в с/х-ве (хлорорганические пестициды, ГСМ), краски, лаки, растворители), лечение цитостатиками. Возможные факторы риска: этиленоксид, ЭМП (электрики, радисты, телеграфисты, ремонтники радио- и телеаппаратуры, работники электростанций и обслуживающие ЛЭП, сварщики, работники алюминиевого производства, киномеханики). Профессиональные группы риска: фармацевты, врачи, медицинские сестры (ионизирующая радиация, цитостатики), занятые в производстве резины (доказано в отношении лейкозов, малоубедительно – в отношении лимфом).
Развитию лейкоза предшествуют длительные (от 2 до 10 лет) цитопенические изменения, длительный стаж работы (5-10 лет и более), или лейкоз развивается спустя несколько лет после прекращения контакта с лейкозогенным фактором.
Профилактика: ужесточение защитных мер в отношении доказанных канцерогенов, ранняя диагностика с помощью биомаркеров (частота хромосомных аберраций, обмен сестринских хроматид, оценка аддукторов ДНК), дальнейшая разработка специфичных и чувствительных маркеров отдельных форм гемобластозов.
Профессиональные лейкозы развиваются у лиц, контактирующих с ионизирующей радиацией (суммарная доза облучения 4-6 Грей) и химическими соединениями, такими как бензол, нитроцеллюлозный лак, растворитель № 646, содержащий толуол, ксилол и примесь бензола, хлорорганические пестициды, при контакте с которыми заболеваемость лейкозом в 20 раз выше, чем в популяции. Цитологически наиболее часто развивается миелобластный вариант острого лейкоза, эритромиелоз и недифференцируемые формы, а также хронический миелолейкоз.
Профессия родителей и рак у детей.
При наличии спорных данных во многих случаях выявлена связь между экспозицией родителей к канцерогенным профессиональным факторам (нефтепродукты, растворители, краски, фотореактивы, ракетное топливо, неспецифические химикаты, лекарства, паечный аэрозоль, ионизирующая радиация, ЭМП, радары, видеодисплеи, нагревающий микроклимат) до зачатия и повышенным онкологическим риском у детей (от 1,2 до 8,8 раз). Воздействие на отцов ионизирующей радиации, ЭМП и некоторых химических веществ, на матерей – растворителей, ионизирующих излучений и ЭМП повышает риск развития лейкозов у их детей. При воздействии нефтепродуктов на матерей повышается риск развития неходжкинских лимфом, а в случаях экспозиции к видеодисплеям – нейробластом у детей.
Изучение связи профессии родителей с онкологическим риском у детей необходимо продолжить для выяснения механизма влияния экспозиции родителей на онкологический риск у ребенка; исследования риска развития отдельных локализаций ЗН у детей при специфических профессиональных воздействиях на родителей; выработки рекомендаций защитных мер для матери и отца; повышения обоснованности доказательств с опорой на убедительные эпидемиологические данные по данной проблеме, нехватка которых ощущается во всем мире и особенно в России.
ДИАГНОСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
Выявляемость ЗН на профилактических медицинских осмотрах в среднем по России составляет всего около 10 %. Онкологическая заболеваемость, связанная с производственными факторами , в России практически не находит отражения в статистике профессиональных заболеваний. За несколько десятилетий, включая и 90-е годы, на территории бывшего СССР было зарегистрировано около 200 случаев, в то время как расчетное число ожидаемых случаев ЗН среди работающих должно было составить около 30 000 в год. К настоящему времени ситуация не улучшилась. Работники канцерогенно-опасных производств, заболевшие раком, в подавляющем большинстве случаев не проходят экспертизу на предмет связи заболевания с профессией. Одной из причин.является слабая осведомленность в проблеме профессионального рака как самих работниковпредприятий, так и работников отделов охраны труда, профсоюзной организации, администрации канцерогенно-опасных производств, гигиенистов, онкологов.
«Список профессиональных заболеваний» (Приказ МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г., приложение 5) включает список раковых заболеваний (раздел 7), который неполно отражает возможные профессиональные ЗН и производственные экспозиции.
Неудовлетворительное состояние экспертизы профессиональных онкологических заболеваний, их регистрации и учета не дает представления об истинном положении дел, не позволяет правильно расставить приоритеты в профилактике рака в профессиональных колнтингентах, ведет к ущемлению интересов заболевших и их семей. Для паспортизации канцерогенно-опасных предприятий разработан «Гигиенический паспорт канцерогенно-опасного производства», назначение которого – обеспечить полное представление о канцерогенной опасности всех технологических операций, численности, половой и профессиональной структуре работающих с канцерогенами. Паспортизация и создание медицинских регистров позволяют выделить наиболее многочисленные и уязвимые группы повышенного онкологического риска.
Выявление, лечение и профилактика ЗН включает медико-биологические, демографические, технико-экономические и другие вопросы, прямо или косвенно связанные с ростом поражаемости населения этими заболеваниями и наносимым социальным ущербом. Есть основания полагать, что причины ЗН профессионального характера нередко находятся вне поля зрения врачей и остаются нераскрытыми. Серьезным подспорьем в этом являются данные эпидемиологических наблюдений, результаты исследований на экспериментальных моделях in vivo и in vitro.
При выявлении производственных, экологических и других причин особое внимание уделяется системе доказательств. Для этого рассматриваются данные эпидемиологических и экспериментальных исследований, совпадение результатов, полученных разными авторами и в разных странах, соответствие представленных материалов современным требованиям, результаты клинических наблюдений при наличии данных об условии труда и особенно экспозиционных характеристик. Информация о профессиональном маршруте имеет многоцелевой назначение:
1) для определения роли профессиональных факторов в развитии ЗН;
2) для установления точного медицинского диагноза;
3) для предотвращения развития ЗН, когда известен синергический эффект профессиональных и поведенческих факторов риска (например – асбест и курение);
4) для повышения эффективности профилактики ЗН путем лечения хронических и предопухолевых заболеваний;
5) для обоснования необходимости компенсации ущерба здоровью в случае профессионального ЗН; ключевую роль в определении профессиональной этиологии ЗН играет профессиональная экспозиция: начало, длительность и интенсивность воздействия в совокупности с гигиеническими и клиническими данными;
6) для выявления возможных, ранее неизвестных, канцерогенных факторов на производстве и новых этиологических связей между воздействием и развитием ЗН.
При диагностике учитывается:
• относительно молодой возраст заболевших;
• латентный период заболевания, превышающий стаж работы в контакте с канцерогеном;
- более частая встречаемость данной опухоли у лиц данной профессии, чем среди остального населения с учетом возраста, пола, интенсивности и длительности воздействия данного канцерогена по результатам эпидемиологического исследования;
• отсутствие различий заболеваемости среди мужчин и женщин;
• развитие рака на фоне других предшествующих профессиональных заболеваний;
• наличие других признаков и стигм, соответствующих воздействию определенного профессионального фактора;
• плюрипотенциальное действие профессиональных канцерогенов на один или несколько органов.
Перечисленные факторы должны сочетаться с клиническими, эпидемиологическими, гигиеническими и другими данными. В диагностике профессиональных новообразований должен доминировать индивидуальный подход. Связь заболевания с профессией должна соотноситься с действующим списком профессиональных заболеваний.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Дифференциальная диагностика при установлении профессиональнгой этиологии в каждом конкретном групповом и индивидуальном случае остается трудной задачей. Из-за нехватки научных данных для недвусмысленной трактовки основной причины болезни, поскольку у отдельных индивидуумов, даже в одной и той же ситуации, она может быть разной. В этой ситуации от врача требуется не только огромный опыт и объем знаний, но и врачебная интуиция, искусство. Официальные критерии предоставляют такую возможность, поскольку факторы профессиональной и производственной природы разделены на несколько категорий по степени научной обоснованности их причинной роли (с доказанной для человека канцерогенностью и вероятно канцерогенные). Специально выделены производства, процессы и отдельные виды работ, в воздухе рабочей зоны кготорых могут находиться канцерогенные вещества.
ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
1. Вследствие длительного латентного периода профессиональное новообразование манифестируется после выхода лица онкоопасной профессии на пенсию, в отношении которого никакое специально организованное медицинское наблюдение не осуществляется.
2. Недостаточная информированность практических врачей, включая онкологов, в вопросах профессиональных новообразований, недоучет профмаршрута и контактов с канцерогенами в совокупе с отсутствием специфических клинических и морфологических особенностей.
3. Как правило, в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места не отражается наличие канцерогенов.
ЛЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
1. Идентификация канцерогенов в производственной среде.
2. Гигиеническая оценка и мониторинг воздействия на различных (в том числе и регламентируемых) уровнях известных для человека канцерогенных профессиональных факторов.
3. Создание регистров в отношении лиц, занятых на канцерогенно-опасных производствах.
4. По возможности - исключение канцерогенов из производственной и окружающей среды при разработке новых препаратов и технологий еще до стадии их практической апробации и применения (на основе химического анализа, краткосрочных тестов и экспериментов по полной программе исследований).
5. В случае невозможности - разработка ПДК и ПДУ канцерогенов и пересмотр действующих.
6. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогенно-опасных производств.
7. Наличие и эффективная работа вентиляционных систем, максимальная герметизация и автоматизация технологических процессов с использованием канцерогенов.
8. Регулярное использование удобных и эффективных специфичных СИЗ (респираторы, противогазы, спецодежда).
9. Эпидемиологический мониторинг ЗН у детей, родители которых заняты о вредных и канцерогенно-опасных производствах.
10. Мониторинг производственной среды на содержание канцерогенов и неспецифических повреждающих профессиональных факторов.
11. Сокращение до минимума числа лиц, контактирующих с канцерогенами, времени контакта.
12. Полная осведомленность работающих с канцерогенами о степени опасности и о мерах профилактики.
13. Работающие и оставившие работу с канцерогенами должны проходить предварительные и периодические профосмотры с привлечением онколога.
14. Исключение вредных привычек при работе с канцерогенами. Алкоголь сам является канцерогеном, повышает риск развития опухолей полости рта и глотки, пищевода, печени и толстой кишки, гортани, молочной железы, потенцирует действие производственных канцерогенов.
15. Периодический пересмотр приказа МЗ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», дополнение и уточнение списка профессиональных ЗН.
16. Повышение информированности врачей по медицине труда и обслуживающих канцерогенно-опасные производства в отношении онкологической настороженности и знания хронических форм предшествующей развитию рака заболеваний.
17. В будущем – использование маркеров чувствительности для рационального выбора профессии, маркеров экспозиции – для выявления лиц и групп повышенного риска, маркеров эффекта – для обнаружения патологии в доклинической фазе.
18. Лечение и реабилитация больных хроническими фоновыми, в том числе профессиональными, заболеваниями (хронический бронхит, асбестоз, силикоз, гастрит и др.).
19. Сбалансированное и рациональное питание – ограничение жира, холестерина, соли, алкоголя, увеличение в диете овощей, фруктов, рыбы, молочных нежирных продуктов; витамин С, бета-каротин, ретинол.
20. Регулярный контроль количественного содержания всех канцерогенов в воздухе рабочей зоны, населенных мест, воде, почве и продуктах питания.
21. К веществам, вошедшим в список имеющих ограниченное доказательство
канцерогенности для человека должны использоваться профилактические мероприятия
как для вредных веществ первого класса опасности.
22. Обеспечение правовой основы, гарантирующей соблюдение санитарных
норм на производстве (паспортизация производств, регистрация контакти-
рующих с канцерогенами, экспертиза заболевших злокачественными
новообразованиями для выявления связи с профессией).
22. Обеспечение компенсации ущерба здоровью в связи с заболеванием профессиональным раком.
23. Переход к управлению канцерогенным риском на производстве: Разработка технических, технологических и медицинских мер по снижению канцерогенного риска, устранению или минимизации воздействия канцерогенных факторов.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ.
Масштаб работ по экспертизе профессиональных новообразований, их обеспеченность средствами и кадрами уступает зарубежным. Отсутствуют компьютеризированные регистры населения, производственные канцер-регистры и ведение их промышленными предприятиями и профсоюзами, финансирование исследований профессиональных новообразований из государственных, профсоюзных, промышленных и страховых компаний, широкие публикации результатов исследований. Профессиональная онкологическая заболеваемость практически не отражается в статистике профессиональных заболеваний в нашей стране. Например, ни один из 20 заболевших раком легкого на Магнитогорском металлургическом комбинате за 10 лет не прошел экспертизы на предмет связи заболевания с профессией, хотя рак легкого в данном производстве официально относится к профессиональным заболеваниям (Приказ МЗ и МП РФ № 90).
Причины неудовлетворительной выявляемости профессиональных ЗН.
1. Выявление новых случаев профессионального новообразования представляется администрацией предприятия и профсоюзом как показатель плохой работы врачей.
2. Слабая осведомленность врачей, обслуживающих онкоопасные производства, по проблеме профессиональных новообразований. Ведомственный подход приводит к искажению отчетности, ущемлению интересов больных и их семей. Этому способствует пассивность профсоюзных организаций.
Реальным шагом к исправлению существующего положения в экспертизе профессиональных новообразований явилась бы ратификация Россией Конвенции № 139 (от 1974 г.) Международной Организации Труда «О борьбе с опасностью, вызываемой канцерогенными веществами и агентами в производственных условиях, и мерах профилактики» [В.Б.Смулевич, 1990]. Острой социально-медицинской проблемой и профессиональных новообразований остается работа женщин в онкологически опасных производствах.
При анализе статистических показателей онкологической заболеваемости работающих, установлении зависимости ее от факторов трудовой деятельности следует иметь ввиду полиэтиологичность ЗН и необходимость исключения роли непрофессиональных воздействий или определение их «вклада» (вредные примеси в атмосферном воздухе, пищевых продуктах, питьевой воде, факторы образа жизни – вредные привычки – курение и алкоголь и др.). При определении онкологического риска в случае поступления канцерогенных веществ разными путями иногда возможно рассчитать суммарную нагрузку на организм и вклад в нее непрофессиональных и профессиональных факторов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
