Осложнения. Течение кандидозных пораже­ний нередко усугубляется наслоением бактери­альных инфекций и развитием гнойных процессов (абсцессы, флегмоны и т.д.). При кандидозе по­лости рта и дыхательных путей у детей раннего возраста может возникнуть закупорка дыхатель­ных путей творожистыми массами. Оперативного вмешательства может потребовать стеноз горта­ни, возникающий при кандидозном ларингите. Тяжелые осложнения характерны для кандидо-сепсиса. Это артериальные эмболии, кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку, подкож­ные абсцессы.

Особенности кандидоза у новорожденных. Заражение новорожденных может происходить при прохождении родовых путей или вскоре после рождения. Частота инфицирования грибами Candida от матери достоверно возрастает при наличии осложнений беременности и родов. Но­ворожденные заражаются также и от персонала роддомов, имеющих кандидоносительство. Мак­симум обнаружения грибов на слизистой оболочке полости рта регистрируется в первые 12 часов жизни ребенка. Кандидоз у новорожденных мо­жет быть первичным и вторичным. Выделяют также кандидоносительство. Первичный кандидоз развивается в первые дни жизни на фоне полного соматического здоровья и, следовательно, при отсутствии какого-либо медикаментозного лече­ния. Наиболее типично поражение слизистой оболочки полости рта, причем в основном слизи­стой губ; реже затрагивается слизистая оболочка языка. Кандидоз кожи у новорожденных по часто-

те  значительно уступает  кандидозу  слизистой оболочки полости рта и проявляется, главным образом, в виде поражения паховобедренных и перианальных складок. Встречается кандидозный конъюнктивит. Варианты сыпей на коже при кан­дидозе новорожденных разнообразны — от пят­нистой до псевдопустулезной на туловище и дис-гидрозиформной на ладонях и подошвах. Вторич­ный кандидоз манифестируется прежде всего на наружных покровах и возникает как осложнение антибактериальной терапии, назначаемой по по­воду   какого-либо   первичного   заболевания.  В большинстве своем кандидоз у новорожденных протекает остро и заканчивается выздоровлением Но у некоторых детей, и прежде всего у недоно­шенных и ослабленных, кандидоз может прини­мать септическую форму с поражением головного мозга и внутренних органов. В высоком проценте случаев кандидоз сочетается с другими инфек­циями, например бактериальной, обусловленной Klebsiella Pneumoniae. Септический кандидозный процесс обычно приводит к смерти младенца. В периоде   новорожденное™   наблюдается  также носительство дрожжеподобных грибов; критерия­ми которого являются: отсутствие клинических признаков кандидоза, наличие на наружных по­кровах почкующихся дрожжеподобных клеток и выделение их в культуре. Носительство грибов Candida, выявленное в период новорожденности, достигает максимума в течение 2-6 мес. жизни с последующим его падением.

Врожденный кандидоз. В настоящее время доказана возможность внутриутробного инфици­рования плода грибами рода Candida через пла­центу или околоплодные воды. На долю врожден­ного  кандидоза  приходится 0,4% (Цинзерлинг А.В., 1987), т.е. можно говорить о весьма не­большой   частоте   внутриутробного   кандидоза. Процесс может быть локальным, но наиболее характерно развитие генерализованной формы с поражением прежде всего головного мозга, а также легких, почек и других органов. Возникно­вению генерализации кандидоза при внутриут­робном заражении способствуют дополнительные факторы,  снижающие  резистентность  плода и ребенка, прежде всего это наличие акушерской и экстрагенитальной патологии у матери, форми­рующей состояние гипоксии и гипотрофии плода. Морфологической основой поражения при врож­денном   кандидозе   являются   многочисленные очаговые поражения типа гранулем, в которых находится большое количество элементов гриба Candida. В головном мозге имеются очажки раз-

растения псевдомицелия на фоне преимуществен­но глиальной реакции. Важным доказательством внутриутробного трансплацентарного пути зара­жения служит обнаружение псевдомицелия Candi­da и грануломатозной реакции в стенке пупочной артерии и урахуса. Врожденный кандидоз выяв­ляется в первые часы жизни. У большинства де­тей поражается слизистая оболочка губ, у мень­шего числа возникает вульвит, в части случаев имеется псевдопустулезный дерматит кожи туло­вища. В клинической картине обращает внимание тяжелое общее состояние, поражение ЦНС и раз­витие пневмонии. Состояние усугубляется неред­ким сочетанием   кандидоза  с  бактериальными процессами, обусловленными клебсиеллами, а в части случаев  одновременно  с  клебсиеллезом регистрируются микоплазменные или вирусные, преимущественно    внутриутробные    инфекции. Врожденный  кандидоз  протекает  тяжело  и  в большинстве своем заканчивается летально.

Диагноз. Диагностика кандидоза осуществля­йся комплексно, с учетом клинических проявле­ний и результатов лабораторных методов иденти­фикации грибов Candida в очагах поражения. Первичный кандидозный стоматит, развиваю­щийся в первые недели и месяцы жизни у практи­чески здоровых детей, не сопровождается замет­ным ухудшением общего состояния и без труда диагностируется по наличию характерных белых или кремовых, легко снимающихся наложений на слизистой оболочке полости рта. Первичное кан-дидозное поражение кожи у новорожденных и цетей первых месяцев жизни также весьма типич-)-первых, оно локализуется в глубине есте­ственных складок, и во-вторых, начинается с эригематозно-сквамозных пятен и мелких тонко­пенных, быстро вскрывающихся пузырьков с | прозрачным содержимым. Кроме того, для возни­кающих после стадии пузырьков кандидозных I эрозий характерны резкие полициклические края Ji бахромки отслаивающегося эпидермиса по пе­га очагов. Что касается кандидозного дер-|шита туловища, то он почти всегда сочетается с [юражением слизистой оболочки полости рта и [вредко с вульвовагинитом у девочек и баланопо-JtmoM и уретритом у мальчиков.

Для решения вопроса о кандидозной природе |иражений кожи и слизистых оболочек у детей марше одного года жизни значение имеет уста-Ииение в анамнезе подверженности к хрониче-Ьш рецидивирующим инфекциям, аллергиче-т заболеваний, отставания в физическом раз­ит, обменных нарушений, иммунологической

недостаточности, заболеваний крови и получешк больными иммунодепрессантов и антибиотиков Из лабораторных методов исследования решаю­щее значение имеют результаты целевоого поиска дрожжеподобных грибов. Первоначально микро-скопируют патологический материал (соскобы со слизистых оболочек, кожи, ногтевые чешуйки, ликвор, пунктаты закрытых полостей, срезы тка­ней, моча после центрифугирования). Обнаруже­ние в этом материале мицелия или псевдомицелия грибов Candida указывает на наличие инвазивно-го кандидозного процесса. Срезы из полученных биопсий изучают с помощью элективных окрасок, позволяющих выявить и частично идентифициро­вать грибы в тканях, а также учесть характер ответной тканевой реакции. На следующем этапе проводится выделение культуры гриба; наиболее адекватной для этой цели является среда Сабуро с 4% раствором глюкозы и добавлением антибио­тиков. При подозрении на кандидосепсис диагно­стическое значение приобретает выделение гемо-культуры. В последние годы получил распростра­нение метод экспресс-диагностики C.albicans. В ряде случаев, особенно при хронических формах кандидоза, необходимо оценивать клеточный иммунитет. С большой частотой выявляется су­щественное нарушение функционального состоя­ния Т-лимфоцитов. В то же время, В-система иммунитета остается сохранной, и у всех больных с кандидозом в различных серологических реак­циях (РСК, РПГА и др.) обнаруживаются антите­ла к грибам Candida. Однако для диагностики кандидоза имеет значение лишь нарастание тит­ров выявляемых антител.

Дифференциальный диагноз. Кандидозное воспаление слизистых оболочек полости рта не­обходимо дифференцировать от афтозного сто­матита герпетической этиологии. Для послед­него характерно наличие изолированных или расположенных группами эрозий с воспалитель­ным венчиком в окружении. Дно афточек покрыто желтым сальным налетом. Наблюдается обильное слюнотечение и лихорадка.

Определенные затруднения могут возникнуть при разграничении кандидозного стоматита от пятен Бельского-Филатова-Коплика при кори. Последние имеют вид мелких, с булавочную го­ловку, белесоватых поверхностных некрозов на внутренней поверхности слизистой щек и десен. Они возникают за несколько дней до появления коревой сыпи и на фоне выраженных катараль­ных явлений со стороны верхних дыхательных путей, а также конъюнктивы.

Серьезные трудности возникают при проведе­нии дифференциального диагноза между канди-дозной ангиной и дифтерией ротоглотки. Фарин­госкопическая картина воспалительных измене­ний при обоих заболеваниях может в значитель­ной степени совпадать. Решающее значение в пользу дифтерии будет иметь установление фиб­ринозного характера воспаления: поверхностно расположенные беловато-серые налеты, плотно спаянные с подлежащей тканью, трудно снимают­ся и не растираются между предметными стекла­ми. Кроме того, в подобной ситуации обязательно бактериологическое исследование слизи из ротог­лотки на дифтерийную палочку.

В некоторых случаях географический язык у ребенка с катарально-экссудативным диатезом может быть принят за проявление кандидоза. Однако причудливые узоры рисунка языка при диатезе обусловлены часто меняющими свой вид и размеры пятнами, а кандидозное поражение приобретает характерный вид за счет рыхлых наложений.

У грудных детей кандидоз кожи необходимо дифференцировать от дерматозов, вызываемых кокковой и другой бактериальной флорой, а также от опрелостей, ягодичной эритемы и пр. Бакте­риальные дерматозы отличаются разлитой гипе­ремией, обильной экссудацией и мацерацией эпи­дермиса в складках, образованием корочек.

Для опрелостей характерно отсутствие четких границ очагов и мелких периферических эрозий. Ягодичная эритема отличается диффузной гипе­ремией и наличием эрозий на уплотненных отеч­ных выступающих частях ягодиц, задней поверх­ности бедер, мошонки, а не в глубине складок. В отличие от кандидоза, для ягодичной эритемы свойственны выраженная экссудация в очагах и отсутствие мелких эрозий в окружности.

Кандидозный дерматит в ряде случаев прихо­дится дифференцировать от таких заболеваний, как себорейный дерматит (интертригинозная форма), десквамативная эритродермия Лейнера, эксфолиативный дерматит Риттера, медикамен­тозный дерматит, детская экзема и др. Несмотря на различную этиологию, для всех них характер­ны раннее начало, общность локализаций, морфо­логических элементов, наклонность к эритродер-мии. Вместе с тем, есть ряд разграничительных признаков, на которые следует опираться при проведении дифференциального диагноза между указанными заболеваниями и кандидозом.

Возникновение медикаментозного дермати­та, например, отчетливо связано с непереносимо-

стью каких-либо лекарственных препаратов, (антибиотиков и др.). Поражения могут иметь любую локализацию, при этом типично наличие высыпаний на неизмененной или слегка гипере-мированной коже. При детской экземе отчетливо прослеживается связь между погрешностями вскармливания и появлением воспалительных изменений на коже. Характерны симметричность высыпаний с выраженной экссудацией и наличие резко очерченных границ очагов поражения. Для себорейного дерматита свойственно появление яркой эритемы, инфильтрации, опрелости, экссу­дации в складках, сочетание с блефаритами. По­ражения первично локализуются на коже лица, ушных раковинах, а также в области естествен­ных складок. Общее состояние больных в началь­ном периоде бывает довольно тяжелым, однако прогноз благоприятный.

У  детей  с  десквамативной  эритродермией Лейнера и эксфолиативным дерматитом Рит­тера общее состояние очень тяжелое. При этом для первого заболевания свойственно появление эритемы с буроватым оттенком на коже периа-нальных складок, далее — нижних конечностей, туловища, лица, волосистой части головы. Одно­временно возникают опрелости, папулы, бляшки, диффузное шелушение. Для второго заболевания типично наличие эритемы с багровым оттенком, появление крупных вялых пузырей, диффузной инфильтрации.   Воспаление   захватывает  кожу вокруг рта,  пупка,  далее  распространяется на область головы, туловища, конечностей, ладоней и стоп.   Пораженные  конечности  покрываются корками и кровоточащими трещинами. Наблюда­ется отторжение больших пластов эпидермиса в виде "перчаток", "чулок"; тело ребенка имеет ввд ошпаренного. Оба заболевания протекают с ки­шечными расстройствами и анемизацией. Про­гноз может быть благоприятным только при свое­временно начатой терапии,  включающей анти­биотики.

Лечение. При кандидозе проводится ком­плексная терапия, направленная на восстановле­ние нарушенных функций органов и систем, осо­бенно иммунной системы. Симптоматическое лечение имеет целью купирование симптомов, беспокоящих больного, уменьшение воспалитель­ных явлений на коже и слизистых оболочках. Важное значение имеет диетическое питание. Пища должна быть полноценной по составу ос- | новных ингредиентов (белков, жиров, углеводов) соответственно возрасту больного. Ограничива­ются сахар и продукты, способствующие броже-

нию и дискинезии желудочно-кишечного тракта. Пища, механически и химически щадящая, при­нимается небольшими порциями 5-6 раз в день. В диету включаются продукты, подавляющие рост грибов (морковь, морская капуста, лимон и др.). Большую роль в нормализации биоценоза играют молочнокислые блюда. Диета обогащается вита­минами С, группы В, фолиевой кислотой.

При лечении кандидоза широкое применение нашли иммуномодулирующие препараты, такие как тактивин, тималин, нуклеинат натрия. Для коррекции эндокринных нарушений подбираются соответствующие препараты в индивидуальной дозировке. Наряду с перечисленными средствами для купирования кандидозного процесса обяза­тельно назначается антимикотическое лечение. Пораженные участки слизистой оболочки полости рта традиционно обрабатываются 2-4% раствором бикарбоната натрия, растворами буры в глицери­не, анилиновыми красителями. Более эффектив­ным является местное применение специфических противогрибковых препаратов: пимафуцина в каплях, гель дактарина и др. При поражении кожи эффективно применение кремов: травоген, дакта-рин, клотримазол.

Лечение онихий проводится в два этапа: сна­чала удаляются пораженные ногти, а затем отрас­тающие ногти регулярно обрабатываются анти-микотическими средствами.

При висцеральных, системных и диссимини-рованных формах кандидоза применяются парен­теральные антимикотические препараты из груп­пы полиеновых антибиотиков, из которых наибо­лее употребляемым является амфотерицин В (фунгизон). Суточная доза из расчета 0,1-0,25 мг на 1 кг массы вводится в 5% растворе глюкозы в течение 4-5 часов. При отсутствии побочных яв­лений (тошнота, головная боль, лихорадка и др.) доза постепенно увеличивается до оптимальной —0,6 мг/кг. Курс лечения прерывистый и состоит из 10-15 инъекций. При кандидозе верхних дыха­тельных путей препарат назначается ингаляцион-но в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки дваж­ды в день курсом 7-10 дней. Существенным не­достатком амфотерицина В является его низкая способность проникать через гематоэнцефаличе-ский барьер и высокая нефротоксичность. Поэто­му при его назначении необходимо контролиро-[вать состояние почек и печени.

В последнее время применяется производный |ог амфотерицина   В   препарат  амфоглюкамин, [югорый  обладает   высокой   антимикотической при  приеме  внутрь  и отличается

меньшей токсичностью, чем амфотерицин В. Разовая доза для детей до 2 лет жизни — 25 000 ЕД, для детей 2-6 лет — 100 000 ЕД, 6-9 лет — 150 000 ЕД, 10-14 лет — 200 000 ЕД, препарат дается 2 раза в день. Продолжительность курса лечения — 10-14 дней. Противопоказанием к назначению амфоглюкамина является нарушение функции почек, печени, а также диабет.

При диссеминированных формах кандидоза эффективно сочетание амфотерицина В с анкоти-лом, к тому же, при этом реже развиваются по­бочные реакции, чем при использовании одного амфотерицина В. Анкотил оказывается эффектив­ным (в 80-90%) при лечении кандидозных менин-гоэнцефалитов. Препарат вводится внутривенно капельно в течение нескольких часов. Назначает­ся препарат также и перорально из расчета 150-200 мг на кг массы тела в сутки и делится на 4 приема. Длительность лечения — 2-4 недели.

Препараты полиенового ряда — нистатин и леворин — обладают фунгистатическим, а в вы­соких дозах — фунгицидным действием на грибы Candida. Поскольку эти препараты практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, основными показаниями для их назначения явля­ются кандидоз слизистых оболочек полости рта и кандидоз органов пищеварения. Препараты на­значаются из расчета 75 000-100 000 ЕД на кг массы тела в 3-4 приема. Курс лечения составляет 10-14 дней. Натриевая соль леворина применяется также при кандидозе верхних дыхательных путей в виде ингаляций.

В настоящее время препаратом выбора при кандидозе является дифлюкан (группа триазолов). Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает во все ткани и жид­кости, включая ликвор, не оказывает токсического действия и обладает минимальными побочными эффектами.

При лечении больных с системным кандидо-зом с хорошим эффектом применяются также и препараты из группы имидазола — кетоконазол (низорал), миконазол. Полезным свойством мико-назола, помимо антимикотического, является также и антибактериальное в отношении стафило­кокковой и стрептококковой флоры. Побочное действие миконазола и кетоконазола выражается ухудшением аппетита, тошнотой, срыгиванием, рвотой, зудом кожи, головными болями и други­ми симптомами. При снижении дозы препарата побочные явления значительно уменьшаются.

Прогноз. При своевременно выявленном и леченном кандидозе прогноз обычно благоприят-

ный. Тяжелый прогноз у недоношенных и ослаб­ленных новорожденных, в случаях возникновения у них септического кандидозного процесса, а так­же у больных с хроническим кандидозом, особен­но у детей с эндокринными нарушениями и имму­нодефицитом.

Профилактика. Профилактика кандидоза должна начинаться до рождения ребенка. Имеет значение регулярное обследование беременных женщин, особенно в третьем триместре. При на­личии кандидоносительства или кандидоза бере­менной назначается местная антимикотическая терапия гениталий. В роддоме, для предотвраще­ния инфицирования новорожденных, персонал обрабатывает руки антимикотическими средства­ми; хороший фунгицидный эффект обеспечивает раствор диоцида в разведении 1:5000. Им же обрабатываются все предметы ухода за новорож­денными детьми (ванночки, пеленальные столы и др.). Раннее, в первые часы жизни, прикладыва­ние новорожденных к груди значительно снижает риск инфицирования грибами Candida. Строгое соблюдение требований асептики и антисептики при проведении различных диагностических и терапевтических эндоскопических манипуляций также предохраняет от наслоения кандидозной инфекции. С целью выявления ранних признаков кандидоза необходимо проводить систематиче­ское обследование больных из группы высокого риска по кандидозной инфекции (больные с забо­леваниями крови, ВИЧ-инфекцией, с онкологиче­скими процессами, получающие длительно цито-статики, гормоны, больные с хроническими забо­леваниями органов дыхания и желудочно-кишечного тракта).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5