При изучении авторами (42) 90 пациентов, которым было выполнено 166 процедур, в течение 3,5 лет уровень успеха составил 73%. При анализе типа и распространенности заболевания и присутствия астмы последняя стала наиболее примечательным фактором. В то время как рецидивы заболеваний у не болеющих астмой отмечались в 12% случаев, заболевания у больных с астмой рецидивировали в 50% случаев. Пролонгированное наблюдение необходимо, т.к. средний срок рецидивирования заболевания, по данным авторов, составил 30 месяцев.
Оказывается, что хирургическое лечение – многосторонний процесс, включающий тип и обширность заболевания, анатомические аномалии носа, факторы, сопутствующие болезни и эффект дополнительного медикаментозного лечения. Если локализованное обструктивное заболевание является наиболее курабельным, то диффузные полисинуиты, причиной которых может служить биохимическая или локальная аномалия слизистой оболочки, часто лечатся с ограниченным успехом. Цель этого исследования – анализ хирургического лечения в популяции, основанный на универсальном подходе к классификации и периодизации заболеваний.
Осложнения.
Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэктомии могут быть подразделены на глазничные, интракраниальные, синоназальные и другие. Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэктомии зависят от различных факторов, таких как анатомическая комплекция решетчатого лабиринта, тип и обширность заболевания, присутствие предыдущих хирургических вмешательств и опыт хирурга. Сравнительное изучение различных методов интранахальной хирургии показало, что при проведении общепринятых, эндоскопических и микроскопических операций осложнения возникают с приблизительно равной частотой, составляя 1 – 3 % в большинстве докладов (32). Наиболее высокий уровень осложнений достигает 29% (43 – 44) в небольших выборках при неопытности хирурга и попытке провести тотальную этмоидэктомию при обширном заболевании.
Сообщения о 2500 и 4000 выполненных эндоскопических (45) и микроскопических (46) операциях, проведенных без осложнений, трудно объяснить в свете того факта, что ошибки происходят во всех областях хирургии. Также должно быть отмечено, что даже наиболее опытные хирурги не защищены от неудач.
Причины, вызывающие осложнения, включают проведение ревизии, кровотечение или отсутствие средненосовой раковины, хронические инфекции, хирургические вмешательства справа и неопытность хирурга. Факторы, уменьшающие количество осложнений, включают внимательное изучение КТ снимков перед операцией, достаточное освещение, использование позы сидя, способствующей уменьшению кровотечения, хороший доступ при хирургии носовой перегородки и раковин, работа в соответствии с анатомическими ориентирами, а также пристальное наблюдение.
Развитие так называемых общепринятых методов интраназальной этмоидэктомии основывалось на макроскопическим изучении, оно дает возможность придерживаться анатомических маркеров для достижения точной оперативной ориентации. Они включают в себя клиновидную пазуху с расширенным отверстием, остаток средней носовой раковины и мембранозную часть среднего носового хода и позволяют видеть трехмерную перспективу решетчатого лабиринта. Визуальное наблюдение необходимо, так как может случиться перфорация бумажной пластинки, которая не распознается эндоназально. В совокупности с инструментами для решетчатого лабиринта визуальное наблюдение должно быть постоянным. Пальпация пуговчатым зондом должна предшествовать наложению щипцов, так как может быть повреждена медиальная стенка глазницы. При проведении общепринятой манипуляции визуальное наблюдение должно быть постоянным даже при малейших движениях головы и глаз хирурга, даже если процедура выполняется с помощью оптической системы или телевизионного экрана.
Для достижения максимального успеха операции на среднем носовом ходе и клиновидной пазухе производится частичная резекция носовой раковины. Эта манипуляция также позволяет легко очистить открытые полости пазух в послеоперационном периоде и уменьшить риск закрытия среднего носового хода при формировании синехии. Исходя из авторского опыта лечения, озена не наблюдается при резекции средней носовой раковины, если присутствует нормальная нижняя носовая раковина. Малую частоту развития атрофических ринитов отмечают также Friedman и Katsanotis (47). Необходимость сохранности части средней носовой раковины также отмечалась многими нашими коллегами (48,49).
Классификация осложнений интраназальной этмоидэктомии.
Глазничные: глазничная гематома, глазничный целлюлит, периорбитальные экхимозы, периорбитальная эмфизема, повреждение мышц глазного яблока, повреждение n.opticus.
Интракраниальные: ликворрея, менингит, пневмоэнцефалоцее, повреждения и геморрагии головного мозга, повреждения сонной артерии, каротидно-кавернозное соустье.
Синоназальные: повреждение ductus nasofrontalis, лобное мукоцеле, фронтит, повреждение носослезного канала, аносмия, озена, закрытие отверстий пазух, синехия, геморрагии.
Другие: невралгии, приступ астмы, реакции на анестетики.
Наружная этмоидэктомия.
Некоторые хирурги предпочитают наружный доступ к решетчатой пазухе, лучше всего изученный Lynch и Howarth (54,55). Принципы и технику наружной этмоидэктомии в 1894 г. впервые подробно описал Jansen (2). Knapp (51) и Ritter (52) детально описали успешное проведение подобной операции у группы пациентов. В 1929 г. Mosher сделал заключение, что интраназальная этмоидэктомия теоретически значительно более легко выполнима; но на практике оказалось, что подобная манипуляция приводит к смерти больного (53). Растущая неудовлетворенность интраназальным подходом и его несомненная опасность привели к широкому использованию экстраназального доступа, предпочитаемого Lynch, Howarth и Smith (54 – 56). Улучшение визуальных технологий, инструментов и эндоскопических методик позволило вернуться к минимально инвазивной интраназальной этмоидэктомии, обращаясь к наружному доступу только в редких случаях.
Показания.
Наружная этмоидэктомия обеспечивает доступ к решетчатой, лобной и клиновидной пазухам, передней части основания черепа и задней области полости носа. поэтому она используется для удаления различных образований и коррекции дефектов этой области. Операция включает удаление остеом, мукоцеле, мягких опухолей, лечение ликворреи. Она также используется для декомпрессии обширных полипоидных мукоцеле с интракраниальным ростом, позволяя затем облитерировать сокращенную полость через остеопластическое окно, устраняя необходимость краниотомии.
Процедура может быть расширена до лобной пазухи для лечения ее хронических воспалительных процессов. Она не используется при хронических этмоидитах, кроме необычных случаев распространения первичного или вторичного заболевания на задние решетчатые клетки. Maniglia утверждает, что наружный доступ показан пациентам с одним видящим глазом, так как они чувствуют себя значительно безопаснее, чем при интраназальном подходе (57).
Наружная этмоидэктомия проводится в случаях острых воспалительных заболеваний лобной и решетчатой пазух при распространении процесса в сторону глазницы. Это особенно важно при возникновении постхрящевых глазничных осложнений, таких как субпериостальный и глазничный абсцессы, глазничные целлюлиты, когда возрастающее внутриглазничное давление требует срочной полной декомпресси. Наружный доступ позволяет удалить пораженные ткани пазух, проводить дренирование абсцессов и декомпрессию глазницы путем удаления кости и, если требуется, вскрытия периорбитальных тканей. При хронических заболеваниях лобной пазухи подобная операция является альтернативой более травматичной манипуляции с созданием остеопластического окна при неуспешном предыдущем эндоскопическом лечении. При небольших фронтитах, когда долговременная конструкция и выполнение общепринятой остеопластической операции может быть технически сложным, наружная фронтоэтмоидэктомия обеспечивает удаление всей пораженной слизистой оболочки.
Пациентам с инвазивными хроническими грибковыми синуитами наружный доступ позволяет безопасно удалить грибковые и грануляционные ткани, распространяющиеся по направлению к глазнице и основанию черепа.
Наружная этмоидэктомия также позволяет широко обнажить дно передней черепной ямки для обнаружения и лечения ликворреи. Она обеспечивает бимануальные действия с применением эндоскопа или микроскопа через два доступа. Это особенно полезно при лечении больных с узкой полостью носа, которая может ограничить эндоскопическое вмешательство и доступ для инструментов при интраназальном подходе.
Преимуществами наружной этмоидэктомии являются:
1. Она может проводиться через сравнительно небольшой и косметически приемлемый разрез.
2. Она обеспечивает доступ к решетчатой, клиновидной и лобной пазухам.
3. Она не является деформирующей, так как область удаления кости не затрагивает контуры лица.
Недостатками данной процедуры являются:
1. Она подходит только для гомолатеральных заболеваний.
2. Она не адекватна при вмешательстве на большой или септированной лобной пазухе.
3. Она не обеспечивает облитерацию пазухи.
4. Коммуникации с полостью носа и другими околоносовыми пазухами могут служить причиной ретроградного инфицирования.
5. Закрытие заново расширенного лобноносового отверстия может привести к формированию мукоцеле.
Технология.
Процедура выполняется под эндотрахеальным наркозом. После подготовки лица tarsus подшивается шелком № 6-0 для защиты роговицы. Проводится разрез приблизительно 3 см длиной по заранее прочерченной линии от точки ниже медиальной части брови к уровню медиального угла глаза, между спинкой носа и внутренним углом глаза. Кожа отсепаровывается и маркируется, чтобы сохранить правильное направление и укладку тканей при завершении процедуры. Кожа и подкожная клетчатка разделяются послойно, кровотечение из пересеченных ветвей сосудов угла глаза останавливается электрокоагуляцией. Проводится разрез по периосту, и он поднимается к медиальной стенке глазницы подъемником Freer. Сопротивление, встречаемое в области слезной ямки, требует применения силы для отделения передней и задней составляющих связки медиального угла глаза. В этом месте периост прошивается шелком № 4-0 для маркирования позиции связки медиального угла глаза и для расширения раны. Слезный мешок отводится из ямки латерально. Глазное яблоко атравматично смещается с помощью глазничного или узкого мягкого ленточного ретрактора, обнажая бумажную пластинку решетчатой кости. Кровотечение из небольших диплоэтических вен останавливается электрокоагуляцией. Ключевой ориентир при смещении вверх и кзади периорбиты – линия лобнорешетчатого шва, которая обозначает переход глазницы в переднюю черепную ямку. Линия шва у взрослых может быть облитерерована и обнаружена по передним и задним решетчатым сосудам, которые к ней прилегают. Знание анатомии кровеносных сосудов необходимо для выполнения данной процедуры.
Страницы: 1, 2, 3, 4
